郧阳医学院学生党员发展对象基本情况一览表（样表）

所属支部：　　　　　　　　　　　院（系）：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

姓　　　名	张　　三
班级（总人数）	2002（1）班（300人）
性　　　别	男
民　　　族	汉
出　生　年　月	1984．2．1
家　庭　出　生	农民
文　化　程　度	大本三年级
入　团　时　间	1996．1．1
现　任　职　务	班　　长
提交申请书时间	2001．10．1
确定积极分子时间	2001．12．1
各学期学习成绩名次	130、102、13、1、1
培养联系人	XXX XXX
获　　奖 情　　况	2001．11：被聘为十堰“首届超级星期六”组委会委员 2002．5：被评为学生会“优秀干部
个　　人 简　　历	199X－199X：XX中学 199X－200X：XX高中 200X－200X：郧阳医学院
家庭及社会关系政审	清白
测评率	90％

表格说明：1．尽量保持表型和格式不变；

2．此样表第二列为样表示例；

3．此样表为6列，可填为5列，如若遇到表格不够填写，可根据实际情况删去一至多列，然后将表格拉宽，以保证填进内容。

4．该说明仅为说明之用，不列为表格内容。